فرم تسویه حساب کارشناسی

 ( فرم تسویه حساب )

دانشگاه پیام نور مرکز خرامه

نام :                                                    نام خانوادگی :                                                نام پدر :                                                                  شماره شناسنامه :                              شماره دانشجویی  :                                        رشته تحصیلی :                                                        گرایش :                                            تاریخ شروع به تحصیل :                                  شماره تلفن :

کتابخانه مجتمع فرهنگی ( آقای قاسم زاده )

1-بدینوسیله گواهی می شود که نامبرده هیچگونه بدهی به کتابخانه ندارد .

مهر و امضاء مسئول :

                                            تاریخ :     /          /       139

آزمایشگاه مجتمع فرهنگی ( آقای قاسم زاده )

2-بدینوسیله گواهی می شود که نامبرده کلیه وسایل آزمایشگاه را تحویل داده است .

مهر و امضاء مسئول :

                                                    تاریخ :       /          /       139

تربیت بدنی اتاق 200 (آقای سعیدی )

3-بدینوسیله گواهی می شود که نامبرده کل وسایل تربیت بدنی را تحویل داده است .

مهر و امضاء مسئول :

                                             تاریخ :     /          /       139

 

شهریه تحصیلی اتاق 212 ( آقای حسینی )

4-بدینوسیله گواهی می شود که نامبرده از نظر شهریه تحصیلی هیچ گونه بدهی به دانشگاه ندارد .

مهر و امضاء مسئول :

                                               تاریخ :      /          /       139

 

فیش 600000ریال اتاق 212 ( آقای حسینی )

5-بدینوسیله گواهی می شود که نامبرده مبلغ 600000 ریال بابت دریافت دانشنامه پایان تحصیلات )بند  ب ماده 20 چهل و پنجمین صورت جلسه هیات رئیسه دانشگاه مورخ 24/11/94 )پرداخت نمده است .

مهر و امضاء مسئول:

                                               تاریخ :      /          /       139

امور مالی اتاق 212 ( آقای حسینی )

6-بدینوسیله گواهی می شود که نامبرده هیچگونه بدهی به ............. ندارد در صورت بهره مندی از آموزش رایگان در خصوص شهریه طبق تامین وسایل و امکانات تحصیل اطفال و جوانان ایرانی و آئین نامه اجرایی آن پرداخت گردد.

مهر و امضاء مسئول:

                                                      تاریخ       /          /       139

امور دانشجویی اتاق 212 ( آقای حسینی )

 7-بدینوسیله گواهی می شود که نامبرده از نظر وام و کمک هزینه تحصیلی هیچگونه بدهی به صندوق رفاه دانشجویان / اداره امور مالی دانشگاه ندارد .

مهر و امضاء مسئول:

                                            تاریخ :       /          /       139

کمیته انضباطی اتاق 203 (آقای مهراد )

8-( در صورتیکه دانشجو سابقه انضباطی دارد) بدینوسیله گواهی می شود حکم کمیته انضباطی در خصوص نامبرده اجرا گردیده است .

مهر و امضاء مسئول:

                                                    تاریخ       /          /       139

9-بدینوسیله گواهی می شود خانم / آقای                                                       با  دانشگاه تسویه حساب نموده است و هیچ گونه بدهی ندارد .

              مهر و امضاء مسئول آموزش                                                                 مهر و امضاء مسئول مرکز

                  تاریخ          /          /       139                                                                                  تاریخ           /          /       139

 

توجه : فرم تسویه حساب به منزله مدرک معتبر شناخته می شود و چنانچه تمام موارد فوق به تائید و مهر و امضاء مسئول مربوطه نرسیده باشد پرونده تحصیلی ناقص و دانشجو دانش آموخته نخواهد شد.

 
امتیاز دهی