.
جمهوری اسلامی ایران شماره : ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ
وزارت علوم،تحقیقات و فنّاوری تاریخ : ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ
دانشگاه پیام نور
استان فارس مرکز خرامه
فرم تسویه حساب دانشجویان کارشناسی ارشد آموزش محور
نام : نام خانوادگی : نام پدر : شماره شناسنامه: رشته:
شماره دانشجویی : تاریخ فراغت از تحصیل : شماره تماس ضروری :
1- بدین وسیله گواهی می شود ، نامبرده هیچگونه بدهی به کتابخانه ندارد .
تاریخ: مهرو امضاء مسئول:
|
2- بدین وسیله گواهی می شود نامبرده کلیه وسایل آزمایشگاه و کارگاهی را تحویل داده است .
تاریخ: مهرو امضاء مسئول :
|
3- بدین وسیله گواهی می شود ، نامبرده کلیه وسایل تربیت بدنی را تحویل داده است .
تاریخ: مهرو امضاء مسئول :
|
4 - نامبرده از نظر وام و کمک هزینه تحصیلی هیچگونه بدهی به صندوق رفاه دانشجویان ، اداره امور مالی و دیگر سازمانها ندارد.
تاریخ: مهر و امضاء مسئول:
|
5 - یک فقره فیش به مبلغ 600000 ریال بابت دریافت دانشنامه و گواهینامه موقت و تمبر دریافت گردید.
تاریخ: مهر و امضاء مسئول:
|
6 - از نظر شهریه تحصیلی هیچگونه بدهی به دانشگاه ندارد.
تاریخ: مهرو امضاء مسئول :
|
7- بدین وسیله گواهی می شود نامبرده هیچگونه بدهی به دانشگاه پیام نور مرکز خرامه ندارد و در صورت بهره مندی از آموزش رایگان در خصوص شهریه ، طبق تأمین و سایل و امکانات تحصیل اطفال و جوانان ایرانی و آئین نامه اجرایی آن پرداخت گردد .
تاریخ: مهرو امضاء مسئول
|
8- الف ) دانشجو سابقه انضباطی ندارد .
ب ) دانشجو سابقه انضباطی دارد و حکم کمیته انضباطی در خصوص نامبرده اجرا گردیده است .
تاریخ: مهرو امضاء مسئول :
|
9- بدین وسیله گواهی می شود خانم/ آقای با دانشگاه پیام نور مرکز خرامه تسویه حساب نموده است و هیچگونه بدهی ندارد.
تاریخ: مهر و امضاء مسئول آموزش : تاریخ: مهر و امضاء مسئول مرکز :
|