.
جمهوری اسلامی ایران شماره : ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ
وزارت علوم،تحقیقات و فنّاوری تاریخ : ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ
دانشگاه پیام نور
مرکز خرامه
(فرم تسویه حساب، تحویل نسخ ولوح فشرده پایان نامه ارشد شیوه آموزشی -پژوهشی/ رساله دکتری)
نام ......................... نام خانوادگی ............................... نام پدر........................ شماره شناسنامه: ........................
شماره دانشجویی .................................. رشته…………………….....تاریخدفاع..................................شماره تماس ضروری...............................
|
1-یک نسخه از لوح فشرده (CD) با فرمت pdf جهت ارسال به کتابخانه سازمان مرکزی(کتابخانه دیجیتال) تحویل گردید.
تاریخ : مهرو امضاء مسئول:
|
2- یک نسخه ا ز پایان نامه به همراه لوح فشرده (CD) با فرمت pdf به کتابخانه مرکز مجری تحویل گردید و بدهی به کتابخانه این مرکز ندارد.
تاریخ : مهرو امضاء مسئول :
|
|
3- یک نسخه ازپایان نامه به همراه لوح فشرده (CD) با فرمت word و pdf به استاد راهنما تحویل گردید.
امضاء استاد راهنما اول : امضاء استاد راهنما دوم : تاریخ :
|
4- یک نسخه ازپایان نامه به همراه لوح فشرده (CD) با فرمت word و pdf به استاد مشاور تحویل گردید.
امضاء استاد مشاوراول : امضاء استاد مشاور دوم :
تاریخ :
|
|
5- یک نسخه ازپایان نامه به همراه لوح فشرده (CD) با فرمت pdf جهت ارسال به کتابخانه ملی تحویل گردید.
تاریخ : مهرو امضاء مسئول :
|
6- کلیه وسایل تربیت بدنی تحویل گردید.
تاریخ : مهرو امضاء مسئول :
|
|
7- کلیه وسایل آزمایشگاه و کارگاهی( برای رشته های دارای دروس کارگاهی و آزمایشگاهی) تحویل گردید.
تاریخ : مهرو امضاء مسئول :
|
8- بابت شهریه تحصیلی هیچگونه بدهی به دانشگاه ندارد.
تاریخ : مهرو امضاء مسئول مالی :
|
|
9- تاییدیه پژوهشگاه علوم فناوری و اطلاعات ایران و بار گذاری پایان نامه ارشد/رساله در سامانه پیشینه پژوهش *تحویل گردید.
تاریخ : مهر و امضاء مسئول :
|
10- تاییدیه بار گذاری پایان نامه ارشد/رساله در سامانه سیستم جامع گلستان تحویل گردید.
تاریخ : مهرو امضاء مسئول :
|
|
11- یک فقره فیش به مبلغ 600000 ریال بابت صدورگواهینامه موقت و دانشنامه پایان تحصیلات و ابطال تمبر تحویل گردید.
تاریخ : مهر و امضاء مسئول:
|
12- سابقه انضباطی : ندارد *
دارد * حکم کمیته انضباطی اجرا شده است.
تاریخ : مهرو امضاء مسئول :
|
|
13- بابت وام کمک هزینه تحصیلی هیچگونه بدهی به صندوق رفاه دانشجویان واداره امور مالی و ... ندارد.
تاریخ : مهرو امضاء مسئول اموردانشجویی:
|
14- خانم/ آقای ..........................................................با مرکز/ واحد تسویه حساب نموده است و هیچ گونه بدهی به دانشگاه ندارد.
تاریخ : مهر و امضاء رئیس / مسئول آموزش مرکز :
|