.
( فرم تسویه حساب )
دانشگاه پیام نور مرکز خرامه
نام : نام خانوادگی : نام پدر : شماره شناسنامه : شماره دانشجویی : رشته تحصیلی : گرایش : تاریخ شروع به تحصیل : شماره تلفن :
کتابخانه مجتمع فرهنگی ( آقای قاسم زاده )
1-بدینوسیله گواهی می شود که نامبرده هیچگونه بدهی به کتابخانه ندارد .
مهر و امضاء مسئول :
تاریخ : / / 139
|
آزمایشگاه مجتمع فرهنگی ( آقای قاسم زاده )
2-بدینوسیله گواهی می شود که نامبرده کلیه وسایل آزمایشگاه را تحویل داده است .
مهر و امضاء مسئول :
تاریخ : / / 139
|
تربیت بدنی اتاق 200 (آقای سعیدی )
3-بدینوسیله گواهی می شود که نامبرده کل وسایل تربیت بدنی را تحویل داده است .
مهر و امضاء مسئول :
تاریخ : / / 139
|
شهریه تحصیلی اتاق 212 ( آقای حسینی )
4-بدینوسیله گواهی می شود که نامبرده از نظر شهریه تحصیلی هیچ گونه بدهی به دانشگاه ندارد .
مهر و امضاء مسئول :
تاریخ : / / 139
|
فیش 600000ریال اتاق 212 ( آقای حسینی )
5-بدینوسیله گواهی می شود که نامبرده مبلغ 600000 ریال بابت دریافت دانشنامه پایان تحصیلات )بند ب ماده 20 چهل و پنجمین صورت جلسه هیات رئیسه دانشگاه مورخ 24/11/94 )پرداخت نمده است .
مهر و امضاء مسئول:
تاریخ : / / 139
|
امور مالی اتاق 212 ( آقای حسینی )
6-بدینوسیله گواهی می شود که نامبرده هیچگونه بدهی به ............. ندارد در صورت بهره مندی از آموزش رایگان در خصوص شهریه طبق تامین وسایل و امکانات تحصیل اطفال و جوانان ایرانی و آئین نامه اجرایی آن پرداخت گردد.
مهر و امضاء مسئول:
تاریخ / / 139
|
امور دانشجویی اتاق 212 ( آقای حسینی )
7-بدینوسیله گواهی می شود که نامبرده از نظر وام و کمک هزینه تحصیلی هیچگونه بدهی به صندوق رفاه دانشجویان / اداره امور مالی دانشگاه ندارد .
مهر و امضاء مسئول:
تاریخ : / / 139
|
کمیته انضباطی اتاق 203 (آقای مهراد )
8-( در صورتیکه دانشجو سابقه انضباطی دارد) بدینوسیله گواهی می شود حکم کمیته انضباطی در خصوص نامبرده اجرا گردیده است .
مهر و امضاء مسئول:
تاریخ / / 139
|
9-بدینوسیله گواهی می شود خانم / آقای با دانشگاه تسویه حساب نموده است و هیچ گونه بدهی ندارد .
مهر و امضاء مسئول آموزش مهر و امضاء مسئول مرکز
تاریخ / / 139 تاریخ / / 139
|
توجه : فرم تسویه حساب به منزله مدرک معتبر شناخته می شود و چنانچه تمام موارد فوق به تائید و مهر و امضاء مسئول مربوطه نرسیده باشد پرونده تحصیلی ناقص و دانشجو دانش آموخته نخواهد شد.